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O Rufen Sie mich zur Übermittlung der Angaben bitte zurück: Ihre Tel. Nummer:_____________________
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O Besser, weil schneller: Ich übermittle die Daten sicher per Fax:

Kartenart: (NUR VISA, Master, Eurocard)________

Name wie auf der Karte abgedruckt:__________________________________________

Kreditkarten-Nummer (16-stellig):
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Karte gültig bis: (z.B. 07/09): _ _ / _ _

KPN- Sicherheitsnummer von der Kartenrückseite (Letzte 3 Stellen hinter der Kartennummer): __ __ __


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Die Kreditkarte wird ausschließlich für die genannte Bestellung einmalig belastet.
Die Daten werden nach Rechnungsstellung gelöscht.

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